Разграничение со смежными составами

4. Следует прямо указывать в полисе требование к туристу (руководителю тургруппы), что при наступлении страхового случая он должен в обязательном порядке обращаться по телефону (в сервисную службу, которая организует лечение и/или транспортировку в медучреждение, с которым есть договор у страховщика).

5. Уменьшить неправомерные выплаты позволит установление в полисе франшиз, а также специальных лимитов ответственности - по стоматологии, по амбулаторному лечению, по стационарному лечению, по транспортировке.

6. При сотрудничестве с турфирмой, выступающей в качестве агента, следует уделять повышенное внимание контролю использования бланков строгой отчетности - необходим учет выданных, переоформленных и испорченных полисов. Целесообразно не разрешать турфирме списывать испорченные бланки самостоятельно, а обязать ее сдавать их в страховую компанию. Периодичность отчетности турфирмы за проданные полисы должна быть по возможности более частой и устанавливаться с учетом числа отправляемых туристов и сезонности.

7. Контроль медицинских документов, предоставлявшихся в подтверждение медицинских расходов, обязателен даже в случаях, когда урегулированием занимается зарубежный партнер страховщика.

Добровольное медицинское страхование. Мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) имеют сходства и с мошенничествами по страхованию жизни, и с преступлениями в страховании туристов. Со страхованием жизни ДМС объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе и/или иному застрахованному лицу телесных повреждений и проч. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч. Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль.

В ДМС основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей. При статистическом анализе структуры выплат страховой компании "Р." по стоматологической программе ДМС обнаружилась странная закономерность. Подавляющее большинство пациентов одной из небольших стоматологических клиник в Москве обращались за сложными услугами с пломбированием канала зуба, и практически никогда не получали простое пломбирование. Врачи, производившие лечение, дали стандартное объяснение: «Пациенты обращаются к врачу только когда зубы уже очень запущены, с острой болью, и пренебрегают профилактикой и лечением кариеса на ранних стадиях».

Тем не менее, по другим лечебным учреждениям у той же страховой компании статистическая картина была совсем иной - сложное лечение составляло меньшую часть обращений, и объяснить подобную закономерность специфическим поведением пациентов только этой клиники было бы весьма сомнительно.

Вообще обман страховой компании врачами - лишь частный случай мошенничества в сфере платной медицины вообще. Обычно у населения нарекания по поводу незаконных действий врачей сводятся к тому, что за медицинские услуги, которые по закону должны быть бесплатными, медперсонал требует денег. В сфере же коммерческой медицины, в том числе страховой, платность услуг «не обсуждается», а спорным условием является их стоимость. Врачи-злоумышленники здесь используют две формы незаконного обогащения: «приписки» и «необоснованное лечение».

В первом случае медперсонал просто выставляет счета за процедуры, которые фактически не проводились, списывает медикаменты, оформляет фиктивные документы в подтверждение посещений клиники пациентом и т.п. Все эти действия, безусловно, негативны и незаконны, но, по крайней мере, здоровье пациента от них не страдает.

Необоснованное и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медуслуг по реальному обращению пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование:

Другое по теме:

История становления системы добровольного медицинского страхования в России
Впервые о добровольном медицинском страховании заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась экономическая катастрофа, которая все более сказывалась ...

Определение размера депозитной ставки
Банки устанавливают дифференцированные ставки в зависимости от вида депозитного счета, срока размещения средств на депозите и суммы вклада. Ценообразование по депозитным обязательствам банка основывается на анализе соотношений между депозитной ставкой, отображающей рыночную стоимость привлечения ср ...

Перспективы депозитарного бизнеса в РФ
Согласно закону, центральным депозитарием может быть только открытое акционерное общество, являющееся небанковской кредитной организацией. Важен и опыт депозитарного хранения ценных бумаг, который должен быть не меньше трех лет. Есть требования и к годовой бухгалтерской отчетности, которая обязана ...